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介護記録の書き方【4】~続・記録を書く5つのポイント

介護記録の書き方【4】~続・記録を書く5つのポイント

3.対応・処置も忘れずに
「利用者からの訴え」「利用者の状態に変化が生じた時」などについて記録した際には、その後で行った対応・処置についても忘れずに書くようにしましょう。きちんと記録しておくことで、組織的で継続した介護につながります。逆に記録に残されていないと、対応・処置は行われていないと見なされることも。
 
行ったことをもれなく記録するためにはメモ帳を携帯し、そのつど内容と時刻を書き留めておくとよいでしょう。記録を書く際の時間の短縮にもなります。

4.根拠・理由・原因も書く
行った介護内容を具体的に記録したら、そのケアを行った根拠や理由についても併せて記載するようにします。
 
例えば、食が進まない利用者に理由を尋ねたら、箸が使いづらいことがわかり、スプーンに変更したとします。これを単にスプーンに替えたことを書くだけでなく、食欲不振→食器の使いづらさの訴え→スプーンに変更→手指機能に問題がある可能性、とここまで書くことで利用者の状態をしっかり把握することができます。

5.日付・時刻・介護の経過も
記録した内容については、その出来事が起こった日付・時刻を正確に書きます。利用者一人ひとりの状態の変化や対応・処置を時系列でわかりやすく書くことが大事です。そのためには、前任者の記録、前回利用した際の記録を確認しながら介護の経過がわかるように書きましょう。

監修 富川雅美
社会福祉法人戸田市社会福祉事業団「戸田市立健康福祉の杜」元施設長。介護記録の書き方に一家言あり、著書に『よくわかる介護記録の書き方』(メヂカルフレンド社)。
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レクリエ 2014 7・8月号

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52ページに掲載

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