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介護記録の書き方【3】~記録を書く5つのポイント

介護記録の書き方【3】~記録を書く5つのポイント

書く際には「どんなことを」「どのように」記載すればよいのか「記載する要素」を理解しておくことが大切です。以下にポイントを挙げますので、これらを常に念頭に置いて取り組んでみてください。

1.だれが読んでもわかるように
読んだ人が記録者と同じ状況をイメージできるように書くことが重要です。具体的にわかりやすく、読み手に伝わるように書きましょう。

2.事実を正確に書く
自らが観察したこと、利用者や家族、他のスタッフから聞いたこと、処置・支援・対応など、事実を正確に記録することが大切です。例えば、利用者が廊下でうつぶせになっていたとします。それを見ただけで「廊下で転倒した」と書いていませんか?
 
この場合は、見たまま「廊下でうつぶせ状態になっていたのを発見した」と書くのが正しい記録です。その後で「転倒した」という本人の言葉や転倒を見ていた第三者の話を聞いた場合には、それも記録します。対応や処置については、経緯が明確にわかるように書きます。聞いたことについては、情報の発信源を明らかにし、記録の正確性を高めます。

監修 富川雅美
社会福祉法人戸田市社会福祉事業団「戸田市立健康福祉の杜」元施設長。介護記録の書き方に一家言あり、著書に『よくわかる介護記録の書き方』(メヂカルフレンド社)。
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レクリエ 2014 7・8月号

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52ページに掲載

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