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介助・ケア

介護現場のリスクマネジメント

「ヒヤリ・ハット報告書」をどう分析するか~その[3]

「ヒヤリ・ハット報告書」をどう分析するか~その[3]

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「ヒヤリ・ハット報告書」をどう分析するか~その[1]
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■「人的要因」をさらに他の3つの窓に振り分ける
要因を4つの窓に抽出できたら、4つの窓のうちの1つ、「人的要因」にあらためて注目します。人的要因として抽出された要因に、そのまま対策を立てようとすると、「注意しましょう」「十分に見守りましょう」などの注意喚起になってしまいます。

ヒューマンエラーは誰もが起こす可能性があり、リスクマネジメントにおいては、システムを改善してヒューマンエラーを未然に防ぐ、という視点が求められます。そこで、「何がそうさせたのか」「何が足りなかったのか」という視点で、人的要因を掘り下げてみましょう。1つのヒューマンエラーの陰には複数の設備的要因、環境的要因、管理的要因が潜んでいることがあります。こうして人的要因を他の窓に振り分ければ、分析は完了です。

分析ができたら、次はシステム改善のための対策立案です。分析は、あくまでシステムや環境を改善するために行うものであり、一番重要なのは、要因を分析した後の対策立案です。対策の立て方については、次号で説明します。

※泉 泰子
損保ジャパン日本興亜リスクマネジメント株式会社医療リスクマネジメント事業部上席コンサルタント。看護業務に従事した後、現職。全国の医療機関や介護福祉施設向けのリスクマネジメント体制構築支援業務を行っている。

この記事が掲載されている号

レクリエ 2014 5・6月号

レクリエ 2014 5・6月号

76-77ページに掲載ページに掲載

おもなレク
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