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「ヒヤリ･ハット報告書」をどう分析するか～その[1]>>

■緊急度のもっとも高いヒヤリ・ハットからグループで分析する
選び出されたヒヤリ・ハットは、必ずしも１つとは限りません。しかし、１つのヒヤリ・ハットの分析と対策には半年以上の時間がかかるので、緊急度の高く、その時の施設の目標に合ったものを優先しましょう。

分析は、さまざまな職種や部署から６～７名のスタッフが参加してグループワークで行います。業務時間内で時間を確保し、定期的に集まってじっくり検討しましょう。グループワークの前に一人ひとりがあらかじめ分析して、持ち寄って検討するのが効率的です。次に分析の具体的な方法を見てみましょう。

■ヒヤリ・ハットを分析するための“４つの窓”
ヒヤリ・ハットの分析手法にはさまざまなものがありますが、ここでは、ヒヤリ・ハットがなぜ発生したのか、その要因を抽出しやすい「背景要因分析」の手法を用いてみます。

要因を抽出するには、まずそのヒヤリ・ハットから問題点だと思われる箇所をピックアップし、その問題がなぜ発生したのか、要因を洗い出します。要因は、「人的要因」「設備的要因」「環境的要因」「管理的要因」の“４つの窓”に分けて考えると出しやすくなります。

たとえば「カギを掛け忘れた」という問題点について、「何がそうさせたのか」という視点で要因を考えます。「人的要因」は、「看護師が」「栄養士が」などの主語をつけるとわかりやすいでしょう。

要因をどの窓に入れるかは重要ではありません。迷う場合はとりあえず「環境的要因」に入れる、という程度の判断でかまいません。４つの窓に振り分けるのは、要因を出しやすくするためです。