ヒヤリ・ハットとは、「事故には至らなかったものの、至ってもおかしくなかった一歩手前の事例」のこと。そうしたヒヤリ・ハット事例を報告書などで集積・検討し、対策を講じて事故を防ぐのがヒヤリ・ハット活動です。
ところが、報告書をたくさん書いても、会議をしても、事故が減らない施設が多いのが実状です。その理由は、報告書を有効に活用できていないことにあります。
例えば、「車いすへ移乗介助の際に利用者が転倒した」という事故が起きたとします。その原因を「職員の不注意」とし、「今後は注意深く介助するように」などと指導して済ませていないでしょうか。しかし、人がミスをする時、ほとんどの場合は「ミスを誘う原因」があります。その原因を探り出して対処しない限り、いくらヒヤリ・ハット報告書を書いても事故のリスクは減らせません。

本誌では、報告書を事故防止に活かすための、効果的なヒヤリ・ハットカンファレンスの進め方などを詳しく紹介しています。